关于“推进紧密型县域医共体建设提升基层医疗卫生服务能力”的调研报告

　　党的二十届三中全会对全面推进紧密型医联体建设，强化基层医疗卫生服务提出了明确要求。推进紧密型县域医共体（以下简称医共体）建设是全面深化医药卫生体制改革的重大举措，也是推进健康中国建设和“三医联动”改革、建立分级诊疗制度的有效抓手。国家卫健委等9部门、省卫健委等10部门分别就全面推进医共体建设印发指导意见和实施方案。市政协紧扣市委、市政府中心工作，将“推进紧密型县域医共体建设 提升基层医疗卫生服务能力”作为双月协商议题。9月份以来，由左车宁副主席带领调研组先后深入宜君县、耀州区，详细了解我市医共体基础设施配置、医保支付流程、薪酬制度改革、人才队伍建设方面情况及取得的成效和存在问题；通过线上交流学习宝鸡市眉县、汉中市宁强县等地医共体建设成功做法；赴福建省泉州市、三明市考察学习医共体建设先进经验，并于11月13日召开了市政协“推进紧密型县域医共体建设 提升基层医疗卫生服务能力”双月协商座谈会，深入协商、扩大共识、提出建议。现将有关情况报告如下。

　　一、基本情况

　　市委、市政府不断深化医药卫生体制改革，扎实有效推进医共体建设，全市各级医疗机构卫生服务能力大幅提升，连续五年孕产妇保持零死亡，居民健康素养水平25.79%，全市人均预期寿命78.5岁，主要健康水平指标位居全省前列。其中四方面的工作富有特色，成效显著。

　　（一）持续强化政府保障责任。“十四五”期间累计投入10亿元，建成市妇幼保健院、市中医院中医特色重点医院、市疾控应急指挥和实验中心、宜君县中医院等项目，群众就医环境得到极大改善。

　　（二）持续推进中医药传承创新。获批国家中医药传承创新发展示范试点项目，成立名中医和岐黄学者等传承工作室（站）34个，建成4个“陕西省名老中医传承工作室”和3个“中西医协同旗舰科室”，在中医医疗机构率先推行“总中医师制度”。

　　（三）持续推进医保联动改革。全市22家医疗机构开展DRG付费方式，集采药品提质扩面增加至769种，高值医用耗材扩充至20大类，均价降幅超过50%。

　　（四）持续推进医共体提质扩面。宜君县2家县级医院联合10个乡镇卫生院、村卫生室组建医共体。通过“一院一特色”专科建设、“县域资源共享”等措施，镇村级“孙思邈中医堂”实现全覆盖，远程医疗实现“镇镇通”，2023年宜君县被评为“省级健康促进县”。耀州区和印台区结合区域实际，由区人民医院、区中医院牵头推进医共体建设，全面提升基层医疗服务能力。

　　二、存在问题

　　（一）政府保障力度需加大。一是医共体建设管理体制、协调机制尚不健全，部门协同合力发挥不够；二是基础设施建设、设备购置、人才培养等方面的投入和优质医疗资源下沉不足，县域内就诊率不高；三是各级医疗机构之间的协作不够紧密，医疗服务协同不够，医疗资源综合效益未充分发挥。

　　（二）医保支付制度需完善。一是医保政策协同发展不足，职工在医保政策的覆盖面、住院起付线、报销比例、门诊统筹等方面优于城乡居民；二是医保政策支付方式单一，现行医保支付方式对提高基层医疗服务质量激励作用发挥不足；三是医保政策在推进分级诊疗中向基层倾斜不显著，引导患者在基层就诊效果不明显。

　　（三）薪酬制度改革需深化。一是绩效考核指标不够科学，部分绩效考核指标设置不够合理，过于注重量化指标，缺乏动态调整机制；二是绩效工资分配不够公平，总体上向一线和关键岗位倾斜，但仍存在部分科室和人员之间绩效工资差异较大的情况；三是改革配套措施不够完善，人事制度、财务管理、绩效考核等相关配套措施不到位。

　　（四）人才队伍建设需优化。一是人才结构不合理，全市基层医疗机构现有卫生专业技术人员2151名，大多分布在区县级以上医疗机构，乡镇以下高级岗位极少，中高级人才比例严重偏低，本科以上学历人才极度缺少；二是激励机制不足，基层医疗机构远离城市、工资待遇偏低，加剧了人才流失；三是基础设施不优，基层卫生人员的学习生活环境，如食宿条件、业务场所等较为简陋，制约了基层卫生人才队伍的发展。

　　三、对策建议

　　（一）统筹谋划加强协作，健全完善机制体系。一是加强组织领导。构建集中统一的医改领导体制、部门协作和议事决策机制，夯实各方责任，明晰医共体建设方向和重点内容。邀请专家学者、医疗机构代表、社会公众等参与医共体建设决策，提高决策的科学性和民主性。建立决策执行跟踪机制，及时掌握决策执行情况，对决策执行过程中出现的问题及时进行调整和完善。二是强化部门协调联动。市委编办、市发展改革委、市财政局、市人社局、市卫健委、市市场监管局、市医保局等相关部门要齐心协力，密切配合，形成改革合力，认真梳理数字化水平提升、人才队伍建设、薪酬制度改革、医保资金管理使用等方面政策，及时出台配套措施，确保医共体建设有序推进。三是加快信息化建设。以县级医院为龙头，整合乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构的医疗资源，实行人员、财务、业务、信息等统一管理的医共体模式，实现医疗资源优化配置。建立统一的区域卫生健康信息平台，实现管理信息、诊疗和病案信息、公共卫生服务信息等数据互联互通互享，实现数据高效利用，提升患者就医体验。四是健全完善监督机制。明确考核指标和方法，重点加强对医共体医疗服务质量、县域内就诊率、基层医疗机构就诊量等方面的考核，促进医疗机构将患者留在基层。强化考核结果运用，将监督考核结果与医共体的财政补助、医保支付、绩效工资总额等挂钩。

　　（二）完善医保支付制度，提升医疗服务质量。一是持续完善医保协同机制。科学制定医保基金分配方案，以统筹区域内参保人数所占比例和近三年基金使用情况为基础，测算、核定医共体年度医保基金使用额度，推行医共体多元化支付方式。健全“特例单一”机制，不断优化医保DRG病种付费结构，增加特例患者在医保年终清算中的占比，让医疗机构在收治危重、复杂病例时无后顾之忧。二是推动医保支付方式改革。完善医共体“总额预付、结余留用”激励约束机制，促进优质医疗资源和服务下沉。实行月预付制，每月底前，预付次月医保基金月拨付额，预付费用拨付至牵头总医院，有效缓解医共体医保费用垫付压力。三是积极推进改革药采形式。落实药品和医用耗材集采政策，规范实行药品耗材统一采购，减轻医保基金的支出压力，解决医院、药品供应商、医保机构之间的“三角债”关系，切实降低群众的购药负担，实现医疗服务更加规范。四是落实价格动态调整机制。镇村医疗机构在县级价格标准上下浮20%，对于换药、注射、输液、采血等均质化程度高的医疗服务项目，明确具体范围，实现区域同城同价。落实“互联网+”医疗服务价格政策，促进互联网诊疗、远程会诊等医疗服务向基层延伸。五是推动基层医疗机构发展。定点审批向基层倾斜，村级定点医疗机构免费开通医保专线，通过乡村一体化管理等方式，实现医保即时结算，提高参保患者的就医便利性和医疗服务需求。总额控费向基层倾斜，村级卫生室城乡居民门诊统筹不设控费指标，以乡村一体化药品带量采购核算。转诊报销向基层倾斜，医共体内上下级医院住院转诊起付线实行“上减下免”。参保群众在不具备相应检查检验设备的乡镇卫生院住院治疗期间，由上级医院提供的检查检验服务的门诊费用，可纳入乡镇卫生院住院报销结算范围。

　　（三）深化薪酬制度管理，发挥激励机制作用。一是加快推进人事制度改革。实行人事统一管理，完善岗位设置、人员聘用、职称评定等制度，为薪酬制度改革提供有力支撑。建立科学绩效工资分配模式，结合各科室的工作量、工作质量、成本控制等因素实现合理的差异化分配，确保公平合理。二是完善人员绩效考评指标。打破人员工资与药品、检查化验、科室创收挂钩的分配模式，加快建立体现岗位职责和技术劳动价值的薪酬体系。将手术数量、门诊人次、治愈率等作为反映医生工作成效的重要指标；将护理患者数量、护理操作规范执行次数等作为量化考核护士的依据。增加对医德医风、团队协作等定性指标考核，将患者评价、同事互评、领导评价和医务人员在多学科会诊、应急救援等工作中的表现适量纳入。三是健全考核指标体系。加强考核组织和队伍建设，加大对薪酬管理信息化建设的改造升级，实现薪酬核算、发放、统计分析等工作的自动化和信息化。注重考核结果参考价值，发挥考核结果正向激励作用。建立分配监督机制，成立由医疗机构领导、工会代表、医务人员代表等组成的监督小组，对绩效工资分配方案的制定、执行过程进行监督。

　　（四）优化人才队伍建设，激发人才创新动能。一是精准引才。通过公租房保障、参加社保、职业培训教育等方面给予基层卫生人才政策倾斜，打造人才聚集高地。对专业技术要求高的人员，如医师和检验人员，优先使用编制保障；对护士、导医等其他人员可通过劳务派遣、购买服务等方式予以补充。二是精细育才。完善人才培养机制，加强人才教育管理，搭建经验交流平台，不断激发卫生人才工作热情。优化内部专业机构职称结构，适度提高高级职称占比。落实卫生人员参加继续教育的有关规定，定期组织培训学习。通过与上级医院建立合作关系，定期选派卫生人员到上级医院进行学习交流，促进知识更新，提升专业水平。三是精确用才。完善卫生人才科学评价体系，建立工作强度、服务质量、运行效率、满意度相结合的绩效评价指标体系，突出“能者上、庸者下”的用人原则，多渠道、全方位搭建人才成长平台。四是精心留才。在完善住房等硬件环境的基础上，从方便户籍登记、子女入学等热点难点问题入手，强化优秀人才关爱措施，解决人才后顾之忧，持续优化人才生态环境。将基层卫生人员各项合规的津贴、补贴、机构运行以及医疗设备的购置和日常维护维修费用等列入财政预算，动态调整和提高基层工作人员的待遇，持续优化基层医疗机构的办公居住环境，让专业技术人才能安心留在基层服务群众。